Birth Experience Questionnaire & Plan Builder

Birth Experience Questionnaire

استبيان تجربة الولادة

For expecting mothers and their birth support team. Answer at your own pace, one question at a time.

لأمهات المستقبل وفريق دعم الولادة. أجب على وتيرتك الخاصة، سؤال واحد في كل مرة.

Display Language / لغة العرض:

Question 1 of 8

Labor Environment & Atmosphere

بيئة وغرفة الولادة

What kind of environment would help you feel most comfortable during labor?

ما نوع البيئة التي ستساعدك على الشعور بالراحة أثناء المخاض؟

Select all that apply: اختر كل ما ينطبق:

Dim lighting إضاءة خافتة

Quiet atmosphere جو هادئ

Music playing تشغيل الموسيقى

Essential oils/diffuser الزيوت العطرية / المبخر

Low voices أصوات منخفضة

Personal items from home أغراض شخصية من المنزل

Limited staff in room عدد محدود من الموظفين في الغرفة

Birth ball available كرة الولادة متاحة

Tub or shower access الوصول إلى حوض الاستحمام أو الدش

Additional personal requests or details: طلبات أو تفاصيل شخصية إضافية:

Pain Management Preferences

تفضيلات إدارة الألم

What are your preferences for managing pain during labor?

ما هي تفضيلاتك لإدارة الألم أثناء المخاض؟

Select all that apply: اختر كل ما ينطبق:

Breathing techniques تقنيات التنفس

Movement & positioning الحركة والتوضيع

Massage & counterpressure التدليك والضغط المضاد

Hydrotherapy (shower/tub) العلاج المائي (دش/حوض استحمام)

Epidural (when requested) التخدير فوق الجافية (عند الطلب)

Nitrous oxide (laughing gas) أكسيد النيتروز (غاز الضحك)

IV pain medications أدوية الألم عن طريق الوريد

Natural approaches only الطرق الطبيعية فقط

Open to options as needed منفتح على الخيارات حسب الحاجة

Additional personal requests or details: طلبات أو تفاصيل شخصية إضافية:

Labor & Delivery Interventions

التدخلات أثناء المخاض والولادة

What are your preferences regarding common interventions?

ما هي تفضيلاتك فيما يتعلق بالتدخلات الشائعة؟

Select all that apply: اختر كل ما ينطبق:

Intermittent fetal monitoring مراقبة الجنين بشكل متقطع

Continuous fetal monitoring مراقبة الجنين بشكل مستمر

IV fluids (heparin lock preferred) السوائل الوريدية (تفضيل قفل الهيبارين)

No routine IV لا محلول وريدي روتيني

Avoid induction unless medically necessary تجنب تحفيز الولادة إلا إذا كان ضرورياً طبياً

Membrane sweep considered كنس الأغشية ممكن

Avoid episiotomy تجنب بضع الفرج

Warm compresses perineal support كمادات دافئة لدعم العجان

Delayed cord clamping تأخير شد الحبل السري

Additional personal requests or details: طلبات أو تفاصيل شخصية إضافية:

Delivery & Immediate Postpartum

الولادة وما بعدها مباشرة

What are your preferences for the delivery moment and immediate postpartum period?

ما هي تفضيلاتك لوقت الولادة وفترة ما بعد الولادة مباشرة؟

Select all that apply: اختر كل ما ينطبق:

Spontaneous pushing الدفع التلقائي

Directed pushing الدفع الموجه

Mirror to see birth مرآة لرؤية الولادة

Partner to help catch baby الشريك لمساعدة في استقبال الطفل

Immediate skin-to-skin اتصال الجلد بالجلد فوراً

Delayed weighing & measurements تأخير الوزن والقياسات

Breastfeed as soon as possible الرضاعة الطبيعية في أسرع وقت ممكن

Placenta encapsulation تغليف المشيمة

Uninterrupted golden hour الساعة الذهبية دون انقطاع

Additional personal requests or details: طلبات أو تفاصيل شخصية إضافية:

Newborn Procedures & Care

إجراءات ورعاية المولود الجديد

What are your preferences for your baby's initial care and procedures?

ما هي تفضيلاتك للرعاية والإجراءات الأولية لطفلك؟

Select all that apply: اختر كل ما ينطبق:

Vitamin K injection حقنة فيتامين ك

Oral Vitamin K فيتامين ك عن طريق الفم

Erythromycin eye ointment مرهم إريثروميسين للعين

Delayed eye ointment تأخير مرهم العين

Hepatitis B vaccine لقاح التهاب الكبد ب

Delayed Hepatitis B vaccine تأخير لقاح التهاب الكبد ب

Newborn exams in room فحوصات المولود في الغرفة

Bath delayed (at least 24 hours) تأخير الاستحمام (24 ساعة على الأقل)

Baby rooming in with me بقاء الطفل في غرفتي معي

Additional personal requests or details: طلبات أو تفاصيل شخصية إضافية:

Feeding Preferences

تفضيلات التغذية

What are your preferences for feeding your baby?

ما هي تفضيلاتك لتغذية طفلك؟

Select all that apply: اختر كل ما ينطبق:

Exclusive breastfeeding الرضاعة الطبيعية الحصرية

Combination feeding التغذية المركبة

Formula feeding التغذية بالحليب الصناعي

Donor milk if needed حليب متبرع إذا لزم الأمر

No pacifiers initially لا مصاصات في البداية

Pacifiers okay المصاصات مقبولة

Lactation consultation support دعم استشارة الرضاعة

No formula supplements unless medically necessary لا مكملات الحليب الصناعي إلا إذا كانت ضرورية طبياً

Pump if baby cannot latch ضخ الحليب إذا كان الطفل لا يستطيع الالتصاق

Additional personal requests or details: طلبات أو تفاصيل شخصية إضافية:

Unexpected Situations

المواقف غير المتوقعة

What are your preferences if unexpected situations arise?

ما هي تفضيلاتك إذا ظهرت مواقف غير متوقعة؟

Select all that apply: اختر كل ما ينطبق:

Discuss all options before decisions مناقشة جميع الخيارات قبل القرارات

Partner present at all times وجود الشريك في جميع الأوقات

Avoid cesarean unless emergency تجنب العملية القيصرية إلا في حالات الطوارئ

Gentle/family-centered cesarean if needed عملية قيصرية لطيفة/مركزة على الأسرة إذا لزم الأمر

Skin-to-skin in OR if possible اتصال الجلد بالجلد في غرفة العمليات إذا أمكن

Photo documentation if possible التوثيق بالصور إذا أمكن

Clear explanations of procedures تفسيرات واضحة للإجراءات

Delayed bath after cesarean تأخير الاستحمام بعد العملية القيصرية

Breastfeeding in recovery room الرضاعة الطبيعية في غرفة الإنعاش

Additional personal requests or details: طلبات أو تفاصيل شخصية إضافية:

Postpartum Recovery & Support

التعافي والدعم بعد الولادة

What are your preferences for your postpartum recovery period?

ما هي تفضيلاتك لفترة التعافي بعد الولادة؟

Select all that apply: اختر كل ما ينطبق:

Partner stays overnight بقاء الشريك أثناء الليل

Minimal interruptions for sleep الحد الأدنى من المقاطعات للنوم

Help with breastfeeding positioning المساعدة في وضعية الرضاعة الطبيعية

Pain management options discussed مناقشة خيارات إدارة الألم

Emotional support check-ins فحوصات الدعم العاطفي

Postpartum depression screening فحص اكتئاب ما بعد الولادة

Resources provided before discharge توفير الموارد قبل الخروج

Early discharge if medically safe الخروج المبكر إذا كان آمناً طبياً

Follow-up visit scheduled تحديد موعد زيارة المتابعة

Additional personal requests or details: طلبات أو تفاصيل شخصية إضافية:

Share This Questionnaire

Share this link with your doula, birth partner, or healthcare provider:

Your responses are saved to this link. Anyone with the link can view and edit your questionnaire.

Personalized Birth Plan

خطة ولادة مخصصة

Created on Today's Date for

Language / اللغة:

This birth plan reflects your preferences. Please discuss with your healthcare provider and remember that flexibility is important as birth can be unpredictable.

تعكس خطة الولادة هذه تفضيلاتك. يرجى مناقشتها مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك وتذكر أن المرونة مهمة لأن الولادة يمكن أن تكون غير متوقعة.